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O que é a asma que importância tem na criança? A asma é a doença crónica mais frequente nas crianças, atingindo cerca de 15% da população pediátrica. 

P- O que é a asma que importância tem na criança criança?

A asma é a doença crónica mais frequente nas crianças, atingindo cerca de 15% da população pediátrica. Caracteriza-se por um processo inflamatório crónico que leva a uma hiperreactividade brônquica e, consequentemente, a uma obstrução variável das vias aéreas, com períodos de agudização que revertem total ou parcialmemte. Clinicamente, exprime-se por episódios de dispneia (falta de ar) e de sibilância recorrente (“pieira” ou “chiadeira”)

Nas crianças, essa inflamação tem, habitualmente, uma base alérgica. A alergia tem uma grande importância na asma infantil.

No entanto, embora a alergia seja a principal causa da doença, por criar a hiperreactividade brônquica, não é o único factor desencadeante dos sintomas, que podem ser despertados também pelas infecções víricas, exercício físico, variações climáticas, factores psicológicos, irritantes como o fumo de tabaco e outros.

O diagnóstico definitivo de asma pode ser difícil nas idades mais jovens em que se interligam frequentemente factores anatómicos, infecciosos e alérgicos

P- Em que idade se pode diagnosticar a asma?

A asma pode ser diagnosticada em qualquer idade, embora nos lactentes e crianças mais jovens, o diagnóstico possa ser inconclusivo durante algum tempo devido à maior frequência de quadros asmatiformes (fenómenos de obstrução brônquica semelhantes à asma) por outras causas. Há numerosas condições malformativas, degenerativas ou disfuncionais, que causam sintomas deste tipo na criança pequena, mas são pouco frequentes pelo que não os irei referir. Há, porém, outras situações muito mais comuns de sibilância recorrente, que afectam cerca de um terço de todos os lactentes e na maioria dos casos são transitórias. Destas, só um terço acabam por vir a manifestar-se como asma pela vida fora. É por vezes possível, afirmar o diagnóstico muito cedo, com grande probabilidade, com base nos antecedentes familiares, história clínica e alguns valores analíticos, mas só em alguns doentes.

P- Que situações se podem confundir com a asma no lactente e criança pequena?

Há uma grande variedade de patologias que se podem confundir com a asma na criança jovem, muitas delas potencialmente graves, embora, felizmente, quase todas raras.

A sibilância (pieira) recorrente comum no lactente poderá afectar cerca de 1/3 de todas as crianças, não sendo em regra preocupante. Na maior parte dos casos é transitória, melhorando até à idade escolar, por vezes um pouco mais tarde.

As infecções víricas são o principal factor desencadeante da asma e quadros asmatiformes no lactente e criança jovem. Perante um doente com sibilância recorrente associada às viroses respiratórias devemos tentar perceber se se trata de uma situação transitória, resultante apenas das infecções víricas ou se é uma doença mais permanente em que está subjacente um terreno atópico (tendência alérgica) podendo mais tarde surgir sintomas induzidos pelos alergénios. Nestes casos as infecções podem revelar mais cedo a doença, que vai continuar pela vida fora. São duas situações diferentes.

P- É sabido que as infecções víricas têm um papel muito importante na sibilância do lactente e criança pequena. Existe alguma relação entre estas infecções e a alergia?

De facto, as infecções víricas, para além de poderem causar sintomas obstrutivos nos lactentes, por terem as vias aéreas mais estreitas,podem, por si só, induzir uma hiper-reactividade brônquica, mas que nada tem a ver com alergia ou terreno alérgico.Essa hiperreactividade, causada pelo Vírus Sincicial Respiratório e outros, parece estar ligada a uma inflamação brônquica prolongada, diferente da inflamação alérgica e pode persistir durante meses ou anos, acabando, no entanto, por desaparecer até à puberdade ou muito antes. No que respeita ao tratamento, estes doentes respondem bem aos anti-leucotrienos (por exemplo Singulair) numa percentagem significativa de casos.

Noutras situações, como já foi dito, a infecção vírica, vem “revelar” um doente asmático, no qual já existia um dispositivo inflamatório hiperreactivo de tipo alérgico, em que predominam as células Th2 sobre as Th1, tornando as suas vias aéreas mais vulneráveis no caso de infecções víricas. Pode dizer-se, embora sem rigor científico, que estes doentes, com “terreno alérgico” fazem “uma espécie de alergia aos vírus”, o que vai condicionar uma resposta inflamatória mais intensa com sintomas característicos da asma. Do ponto de vista terapêutico, respondem bem aos corticoides inalados, podendo também melhorar com os anti-leucotrienos.

P- Que medidas estão recomendadas em relação à prevenção das infecções vírica? Aconselha-se a vacina da gripe?

Os vírus relevantes, como causa de manifestações de sibilância recorrente ou asma, são o vírus sincicial respiratório, vírus parinfluenza, adenovírus e rinovírus, para os quais não há vacinas

O vírus gripe não é um causador tão frequente sintomas de asma, embora também o possa fazer. No entanto, uma vez que para este existe vacina, é sensato administrá-la por rotina nas crianças asmáticas, pelo menos nos casos mais graves.

Os pais devem evitar levar os lactentes e crianças jovens com história de sibilância recorrente para recintos fechados com muita gente, como centros comerciais, sobretudo no Inverno, bem como evitar visitas a pessoas doentes com infecções respiratórias.

P- Como diagnostica a alergia nos lactentes e criança jovem e qual a importância deste diagnóstico nos casos de sibilância recorrente?

A detecção do “terreno alérgico” é importante, não só para orientar a terapêutica farmacológica, mas para instituir medidas preventivas .

O diagnóstico da atopia (terreno alérgico) baseia-se, antes de mais na história familiar e pessoal, e no exame clínico, no sentido de saber se as crianças têm ou tiveram outras manifestações de alergia, como eczema atópico, alergia alimentar, ou um quadro sugestivo de rinite alérgica.

Além de atender à história familiar e pessoal, o médico terá em conta os factores desencadeantes prováveis. Numa criança pequena é mais difícil, mas se nós conseguirmos encontrar uma relação aparente entre os sintomas e a exposição a um determinado alergénio, poderá existirá um factor alérgico na origem da asma.

Para além dos dados obtidos na história e exame clínico, são importantes as provas cutâneas de hipersensibilidade imediata e por vezes, análises ao sangue, para pesquisa de IgE específicas (anticorpos responsáveis pelas alergias). No entanto, numa fase muito inicial da doença, pode não ser possível demonstrar sensibilizações específicas, nem por provas cutâneas nem por análises de sangue. Em muitos desses casos, é já possível, no entanto, diagnosticar a “atopia”(constituição alérgica), detectada pela presença no sangue de uma IgE total elevada ou aumento dos eosinófilos (células associadas à reacção alérgica).

Em situações duvidosas, é legítimo fazer uma “prova terapêutica”, com tratamento anti-inflamatório brônquico (corticoides inalados e/ou anti-leucotrienos) tirando as respectivas ilações diagnósticas da resposta obtida.

P- Quais as alergias mais habituais na criança asmática?

Nas crianças atópicas mais jovens, as alergias são provocadas, sobretudo, por alimentos e têm frequentemente expressão cutânea, embora possam contribuir para os sintomas respiratórios. À medida que a idade avança, vão surgindo as sensibilizações aos aeroalergénios (ácaros, faneras de animais, fungos, barata e mais tarde, aos pólenes, como as gramíneas) e os sintomas passam a ser predominantemente respiratórios

Enquanto o pó da casa existe durante o ano inteiro, os pólenes surgem apenas durante algumas semanas do ano, de modo que são necessários mais anos de exposição para que se crie uma sensibilização com relevância clínica.

As polinoses são, por isso, mais comuns na adolescência. Excepcionalmente, algumas crianças pequenas podem já apresentar sensibilização aos pólenes com relevância clínica, mas não é habitual.

P- Que medidas específicas se recomendam para tratar a alergia na criança asmática?

Feito o diagnóstico, é fundamental fazer prevenção ambiental para evitar as sensibilizações ou o agravamento das sensibilizações já existentes, através da evicção dos alergénios, designadamente da exposição aos ácaros.

Nos doentes atópicos (com tendência para alergia) mesmo antes do aparecimento das alergias, e no sentido de as evitar, é prudente que o doente tenha o quarto sem alcatifas, colchões com coberturas anti-ácaros, etc.

Do mesmo modo, se os pais estão a pensar adquirir um cão ou um gato, será aconselhável que não o façam, mesmo que o filho ainda não tenha alergias aos referidos animais.

Quando existem sensibilizações alérgicas com relevância clínica, isto é, quando a exposição aos alergénios desencadeia os sintomas de asma ou contribui significativamente para a hiperreactividade brônquica, está muitas vezes indicada a Imunoterapia Específica (dessensibilização com alergénios), conhecida vulgarmente por “vacinas para a alergia”. Pode ser muito eficaz, sobretudo em crianças, e permite, frequentemente, a médio ou a longo prazo, suspender ou diminuir drasticamente o tratamento medicamentoso da asma e da rinite alérgica. Pode ser administrada por via injectável sub-cutânea (sempre com vigilância médica apertada) ou por via sub-lingual, durando em regra de 3 a 5 anos. Deve ser prescrita, em princípio por um médico imunoalergologista, eventualmente por outros médicos com formação específica nesta área.

P-Os medicamentos para a asma são seguros na criança? Quais são os mais usados?

Os medicamentos para a asma, para além de eficazes, são seguros também em idades pediátricas. Existem estudos de segurança destes fármacos nas crianças. É claro que só devem ser utilizados por orientação médica, devendo ser cumpridas todas as regras de vigilância preconizadas.

Para tratamento das exacerbações utilizam-se, como no adulto, os broncodilatadores e os corticosteroides orais ou injectáveis.

Para além da prevenção ambiental, é frequentemente necessário fazer tratamento medicamentoso prolongado para tratar a inflamação brônquica e prevenir os sintomas, pelo menos em certas alturas do ano. Utilizam-se para este efeito os corticóides inalados (por exemplo, o Pulmicort e o Flixotaide) e os anti-leucotrienos (por exemplo o Singulair), isoladamente ou em associação. Nalguns casos, poderão ser úteis broncodilatadores de acção prolongada, mas sempre em associação com os corticoides inalados..(Por exemplo, Symbicort, Seretaide)

P- Muitos pais continuam, porém, reticentes quando têm de dar medicamentos aos filhos, sobretudo corticóides….

Tem de haver uma relação de confiança entre os pais e o médico. Quando existe indicação clínica é preferível usar corticóides inalados, que têm uma aplicação tópica em doses muito baixas, do que ter necessidade de recorrer com frequência aos corticóides orais ou endovenosos.. Por outro lado, a melhoria que se consegue na qualidade de vida do doente ao diminuir a hiperreactividade brônquica causada pela inflamação, compensa largamente eventuais efeitos secundários, habitualmente de pouca importância.

P- É difícil a adesão dos doentes e dos pais ao tratamento?

A colaboração dos pais é fundamental, sobretudo quando os doentes têm menos de 8 anos. A partir daí, as crianças podem desempenhar um papel importante no controlo da sua doença. Se não houver colaboração, é difícil tratá-las eficazmente. Os médicos terão de preocupar-se em ensinar os pais e as próprias crianças e fazer com que adiram.

Para além do seu tratamento de fundo, cada criança deverá ter um “plano de acção personalizado” em caso de exacerbação, estabelecido pelo médico com base na gravidade clínica e na experiência de crises anteriores.

P- E os adolescentes?

No caso dos adolescentes, é importante ter em conta a sua necessidade de afirmação pessoal e a tendência natural para desafiar a autoridade dos pais, professores, médico, etc. .No entanto, é possível estabelecer uma boa relação de confiança, se o médico souber respeitá-los e compreendê-los. Se conseguir essa relação de confiança, o médico poderá ajudá-los a entender que a asma é controlável e que é perfeitamente possível, terem uma qualidade de vida igual à dos seus pares. E ser como os outros, na adolescência, significa, entre outras coisas, praticar desporto.

P-Qual o papel do desporto na vida do jovem asmático?

As crianças e jovens asmáticos podem e devem praticar desporto. O desporto aumenta a tolerância ao esforço, melhora a auto-estima, a auto-confiança e o bem-estar físico e psicológico. Evita também o “Círculo Vicioso da Inactividade” (as crianças evitam o esforço para evitar os sintomas , o que leva, por sua vez a uma diminuição da tolerância ao esforço)

Há desportos propensos a causar mais sintomas de asma do que outros, como os que obrigam a esforços sustentados e prolongados, sobretudo se forem praticados em meios poluídos ou ao frio. Já a natação, por exemplo, é, em regra, relativamente bem tolerada, embora haja excepções (atenção às piscinas com muito cloro!). Deve deixar-se o doente escolher, na medida do possível. O importante é que tenha actividade física regular. Corridas de fundo e corta-mato poderão não ser as mais aconselháveis, mas se a criança ou o jovem gostar e quiser, porque não? Poderá ser apenas uma questão de ajuste da medicação nesses dias.

A maioria das crianças e jovens asmáticos, têm sintomas despertados pelo esforço. O exercício físico é um indutor dos sintomas de asma, pela perda de água e/ou arrefecimento das vias aéreas causados pela hiperventilação que também leva a maior exposição a alergénios.

As crianças e jovens asmáticos podem e devem praticar desporto o que melhora a sua auto-estima, a auto-confiança e o bem-estar físico e psicológico. Há um número muito significativo de atletas de alta competição que são asmáticos.

Prevenção não farmacológica da asma de esforço:

1. O doente não deve exercitar-se quando está com sintomas
2. Deve evitar-se o exercício em locais poluídos, com ar frio ou seco, bem como em locais expostos a alergénios
3. É importante um bom aquecimento, no início, e um arrefecimento gradual, no final
4. Durante o exercício físico deve ser privilegiada a respiração nasal porque o nariz tem uma função importante de humidificação, aquecimento e filtração do ar inspirado, evitando o arrefecimento e desidratação da mucosa brônquica e diminuindo a chegada de alergénios ou irritantes ao pulmão. Por esse motivo, se a criança ou jovem tiver rinite alérgica, esta deverá ser tratada convenientemente.

Prevenção farmacológica :

1. Agonistas β2 inalados de acção curta 20 minutos antes do exercício físico (por exemplo o Ventilan ou o Bricanyl)
2. Tratamento de fundo com corticoides inalados (por exemplo Pulmicort ou Flixotaide) e/ou anti-leucotrienos (por exemplo Singulair) quando há sintomas persistentes
3. Agonistas β2 de acção longa em casos selecionados (por exemplo Oxis, Foradil, Serevent, Symbicort, Seretaide)

Pode ser necessário nalguns doentes combinar vários fármacos, consoante a resposta individual

Papel dos professores de Educação Física e treinadores desportivos no apoio aos desportistas asmáticos:

1. Conhecimento da asma de esforço e compreensão da sua fisiopatologia, adaptando a actividade física à situação de cada aluno ou atleta.
2. Verificação que os asmáticos façam a sua medicação preventiva e de recurso, quando indicada pelo médico.
3. Em caso de crise, conhecimento do plano de acção preconizado para aquele doente (que fazer, quem chamar, quando chamar)
4. Em caso de sintomas durante uma actividade física programada não deixar o doente abandonar o local sozinho.

As escolas deveriam definir e adoptar políticas para lidar com as doenças crónicas, designadamente com a asma. Seria importante que tivessem orientações para as actividades de Educação Física, planos de acção em caso de emergência, com disponibilidade de medicação, equipamento e pessoal de saúde. É importante que o jovem asmático sinta na sua escola um ambiente solidário por parte dos colegas, professores e restante pessoal e que não tenha vergonha da doença nem embaraço em utilizar publicamente a medicação. Como já sucede noutros países, seria do maior interesse, que, em Portugal, as escolas promovessem a formação do pessoal docente, discente e auxiliar em relação a esta e a outras doenças crónicas.

• Marque a sua consulta por via telefónica. Não podemos atender ninguém sem marcação. 22 610 80 51
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• É obrigatório o uso de máscara dentro das instalações, excepto crianças até aos 5 anos
• É obrigatório o uso de protectores para o calçado dentro das instalações (fornecidos pela clínica)
• É obrigatório que os carrinhos de bebé fiquem à entrada da clínica no local para isso destinado
• É recomendável lavar as mãos e é obrigatório higienizá-las com a solução alcoólica presente na clínica, à chegada e à saída
• Não será permitido trazer mais de um acompanhante, excepto crianças abaixo dos 4 anos
• No caso de o doente ou acompanhante apresentar sintomas suspeitos, por favor, entre em contacto telefónico antes de comparecer
• Respeite as regras de etiqueta respiratória e mantenha uma distância mínima de dois metros de outros utentes.

Muito obrigado pela colaboração!